城鎮職工醫保政策
      職工基本醫療保險是國家規定強制性的一種社會保障制度，凡本市行政區域范圍內的所有用人單位及其職工應按規定納入城鎮職工基本醫療保險范圍；城鎮職工基本醫療保險按申請、登記、審核、批準程序辦理，全市轄區內除中、省駐漢單位在市上參保外，其余按屬地管理原則在當地社保經辦機構辦理參保手續。

報銷政策：（2018）94號    單病種
      凡納入按病種付費的病例，嚴格執行衛計部門制定的“病種控制標準”“診斷標準”“療效規定標準”“出院標準”等技術規范，確保醫療服務質量，醫療機構不得推諉患者，不得無故縮短住院時間，不得縮減必要的檢查和診療項目，不得在病種費用外另行收費，不得讓參?；颊邔⒆≡汉笙嚓P診療項目在門診繳費等方式轉嫁醫療費用。按病種收費病種住院天數不得小于5天，同種疾病再次入院間隔時間不得小于15天。
      按病種付費實行最高限價管理，采取“結余自留，超支自付”鼓勵醫療機構提高服務效率和質量。即醫療機構實際發生費用低于病種收費價格，結余部分作為機構的醫務性收入，超出部分由醫療機構自行負擔。凡實行按病種結算的不再設置起伏金。參?；颊咦≡横t療費用在病種限價收費標準內，個人按實際發生金額承擔25%，統籌基金按病種收費標準承擔75%。高于病種收費標準的，超出部分由定點醫療機構承擔。
      定點醫療機構只能向參?；颊呤杖儆趥€人負擔部分費用及超標準費用，不再收取其他費用，如有違反，將從保證金中5-10倍扣除。對于按病種付費管理超范圍用藥、檢查、治療及超出病種收費標準以外的醫療費用由就診定點醫院負擔。
非單病種住院采取按醫院級別按比例報銷
項目 起付標準（元） 報銷比例 大額        醫療        保險        6%
醫療機構等級 在職 退休
一級 500        94% 96%
二級 1000      92% 94%
三級 2000      90% 92%
延安市城鎮職工醫保單病種定額付費標準

病種名稱 二級醫院 三級醫院 報銷比例 備注
定額包干標準 定額補助標準 定額包干標準 定額補助標準

白內障 囊外摘除加人工晶體植入 3800 2850 4850 3637.5 75% 進口    晶體

超聲乳化加人工晶體植入 4150 3112.5 5200 3900

青光眼（單） 2450 1837.5 3100 2325 手術單側

藥品和診療項目管理
      定點醫療機構應按照主要疾?。ǖ谝辉\斷）的原則給藥?？刂茀⒈Ｈ藛T藥品費用占醫療總費的比例，其中三級醫院要控制在45%以下，二級醫院50%以下，一級醫院55%以下，若藥品費用比例超標，超出部分不予撥付，并將作為年度考核扣分依據并進行處理。  


城鎮職工醫保統籌開支范圍
一、參保人員在定點醫療機構（不含分院）住院就診的，符合規定的藥品費（執行《陜西省城鎮職工基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》）、檢查費、化驗費、放射費、材料費、治療費、普通住院床位費（含觀察床）等。
二、因急癥不能到定點醫院就診，在就近公立醫院就診的醫藥費（限本次急診）。
三、因公外出或準假探親期間突患急癥，在發病地定點醫療機構（含鄉鎮醫院）住院就診的醫療費。
四、符合慢性病門診治療規定的特殊病種，經社保經辦機構審核同意在定點醫療機構發生的門診費用。
五、經社保經辦機構批準轉診轉院后所發生的醫藥費用。
六、用于搶救病?；颊咚仨毜馁F重藥品（含血液制品）費用。
七、符合住院條件，但因特殊情況無法收治的晚期癌癥、中風癱瘓、骨折牽引等患者，經當地社保經辦機構批準，由定點醫療機構承辦的家庭病床的檢查、治療、藥品費用。

延安市基本醫療保險不予報銷的項目
一、藥品類
      各種不屬于基金支付范圍的自費藥品、異型包裝藥品以及藥用食品、保健品、日用化學制品、化妝品、未經批準的外購藥品等。
二、服務項目類
1.掛號費、急診掛號費、計算機預約掛號費；
2.本地院級會診費、外埠院級會診費、遠程會診費等；
3.出診費、國產保健訪視費、傳染病訪視費、健康咨詢費、疾病健康教育費、建立健康檔案費等；
4.伙食費、特護費、陪護費、押瓶費、煎藥費、洗理費、電話費、電視費、調溫費、損壞公物賠償費、水電費、護工費、個人生活料理費、保健檔案費、病歷復印費及其他特需生活費；
5.眼科鏡片檢測費、中醫辨證施膳指導費、中藥特殊調配費。
三、非疾病治療項目
1.各類美容、健康項目，非功能性整容、矯形手術，主要包括：重瞼成形術、激光重瞼成形術、雙行睫矯正術、眼袋整形術、斜視矯正術、弱視矯治、隱形眼鏡配置等項目的費用；
2.各種醫療鑒定費（含醫療事故鑒定費）、醫療咨詢費；
3.各種康復功能評定、運動療法及功能訓練費用；
4.非疾病應用高壓氧倉費。
四、診療設備及醫用材料費
1.應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT（EBCT）、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查和診療項目費用；
2.眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器等康復性器具；
3.省物價局規定可單獨收費以外的其他一次性醫用材料。
五、治療項目類
      各類器官或組織移植的器官源，除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、造血干細胞移植、肝移植外的其他器官或組織移植手術費。
六、其他類
1.各種科研性、臨床驗證性的診療項目費用；
2.因發生醫療事故采取補救性醫療措施所發生的一切醫療費用；
3.未經物價局和衛生行政部門批準的診療設備、新的檢查治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標準所發生的一切費用；國家定價的藥品，超出規定零售價格收取的費用，其他藥品超出規定差價收取的費用；
4.出國以及到港、澳、臺地區（含公派人員）探親、考察、講學期間所發生的醫療費用；
5.各類會議所提供醫療服務的醫藥費；
6.未按規定交納醫療保險費人員的醫療費；
7.跨年度一個季度內未報銷的醫療費；
8.治療期間與病情無關的醫療費，處方與診斷不符的藥品費等；
9.國家、省、市勞動保障行政部門規定的其他不應在統籌基金中支付的費用。

參保人員如何人轉外就醫？
      轉外就醫市本市參保人員，病情需要，而限于本市醫療條件需轉往市外的住院治療行為。
符合情況：
1.經多方會診檢查仍不能治療的疑難病
2.本市無條件開展治療的疾病
3.危重病人有必要轉院搶救者
凡需要轉外就醫的參保人員，須有本市三級醫院主治醫師提出建議，科主任同意，經業務主管簽字后，攜帶本人醫保證、卡診斷證明到經辦機構審批登記后方可轉外就診。

轉外就醫發生的醫療費用如何讓報銷？
      起伏金標準在市內定點醫院對應標準基礎上浮10%，個人負擔比例與各定點醫院相同?；颊咭筠D省內、省外非定點醫院住院治療的起伏金上浮10%，個人負擔比例上浮5%。